膝關節置換

膝關節置換


    • 常聽有些晨運老人說 “活動活動,人活著就是要動"

      站在醫學的立場,倒也真有些道理。身體若要能活動自如,一副健全的骨架和靈活的關節是最基本的需求。關節,是人體骨架活動的樞紐,也就是骨骼與骨骼相鄰而可轉動的那個 相接處"。而關節炎,也可以理解為 關節生銹" 

      骨骼與骨骼本身並沒有直接互相接觸,每一骨頭的末端都包覆了一層表面光滑,富有彈性的軟骨。健康關節的主角就是這個軟骨,而助手就是關節滑液;當軟骨表面不再光滑,或是軟骨失去良好的彈性,行走或運動時,力量直接作用到軟骨下的骨頭,使骨頭變性,硬化,壞死,囊狀空洞,關節就像生銹了一樣,無法轉動順暢,或者負重時疼痛不堪。

       
      軟骨為什麼會壞掉? 年齡當然是一大因素。
      隨著年歲增長,軟骨漸漸失去彈性,不但如此,軟骨的厚度減少,當它的厚度減少到不夠承受關節活動發生的震動時,震動就直接由其下的硬骨承受,疼痛便發生了;這種情形在必須負荷體重的下肢最為明顯。像這樣關節軟骨磨耗的現象,就叫做 退化性關節炎"。

      臨床上 X 光片關節間隙變窄、骨頭硬化、囊狀空洞、骨刺形成、骨邊緣唇化形狀變形,症狀及症候有:疼痛、深部疼痛或酸、關節變形、變大、變粗、關節活動時產生雜音、活動受到限制、局部腫大以及無法遠行等等。

      有一些情況會讓關節 
      未老先衰",像是一些生來就品質差,易磨損的軟骨 (如軟骨軟化症)、受過創傷使得表面不平整的軟骨 (創傷性關節炎)、軟骨下的硬骨血流不良,連帶使軟骨也缺乏養分供應 (解離性骨軟骨炎) 等,都可能使軟骨提早報銷。另外像是體重過重也會加速下肢關節軟骨的磨耗,比如膝關節、髖關節,常常是退化性關節炎發生最快的地方。

      有些疾病會使關節內部環境變差,也會加速關節軟骨的耗損。例如類風濕性關節炎,這種自體免疫性疾病的病人身體會製造一些抗體來破環關節的滑液囊,使它無法正常產制滑液,關節潤滑不良,當然就會加快磨壞了。另外像痛風患者,體內的過量尿酸會在關節內結晶,結果就像關節內撒了一把砂礫,也導致關節快速磨壞。關節炎的治療,首先當然要去除加速軟骨磨壞的元兇。像是痛風病人應該控制尿酸;類風濕性關節炎則需壓制自體抗體的活性,讓滑液囊可以安心製造滑液等;體重過重的朋友,當然也要設法減重瘦身。藥物方面,口服消炎藥物目前仍是關節炎臨床治療的主體,一方面也可減輕病患的不舒服,另一方面也在控制 
      二度傷害" 的進行。

      醫學專家也一直想要找出比較積極的治療方案,例如讓病患服用 
      軟骨基質",希望提供軟骨新生,修補的原料。無奈關節軟骨是一種修補癒合能力很差的組織,這些額外供給的原料是否真能生出軟骨來實在難說。近幾年來又風行往關節裏注射潤滑劑,但也僅適用於磨耗情況較輕微關節獲得一點緩解。

      如果關節真的損壞到不堪使用的話怎麼辦呢?
      保守治療無效,此時也只有採取外科手術治療,更換人工關節,我們今日的科技水準已有材質設計都很精良的人工關節可用,醫師在決定進行手術更換人工關節前都經過十分謹慎地評估,確定關節已真的不堪使用了才會施行。對關節炎的治療,更換人工關節,是當今普遍有效的治療方法。


      何謂退化性關節炎


      骨關節炎或稱退化性關節炎是老年人最常見的關節炎,主要的病理是關節軟骨磨損,造成關節疼痛。下肢關節 (膝關節與髖關節) 較上肢關節 (肩關節與肘關節) 常見。主要是因為下肢關節,在日常生活中必須負擔承載重量的角色;無論站立、行走、跑步或任何運動,下肢關節都承受較身體重量高達四至八倍的重量。何況關節軟骨受到磨損,一般認為是無法恢復。保持原狀、減緩磨損、是治療早期退化性關節炎的主要目標。 


      退化性關節炎有何症狀

      早期退化性關節炎的病人,會有關節疼痛,尤其是在長期站立或負載重量時更明顯。另外一個特徵是一段時間不動,開始活動時也會有疼痛的感覺。如早上睡醒要下床時、看完電影散場起身時,不過這些症狀在走幾步路後即可改善。因此治療的方針為減少疼痛、減緩關節軟骨磨損。 

      如何治療退化性關節炎

      退化性關節炎的治療主要分為保守治療以及手術治療,主要取決於關節軟骨的破壞程度。 若經以上保守 (非手術) 治療仍然無效,而且X光有可見到相當程度關節軟骨的破壞,此時則應考慮以手術方式治療退化性關節炎。各治療方式如下:



      保守治療

      改變生活型態,減少關節負擔

      減少關節負擔可以減緩關節軟骨磨損,因此病友須配合改變生活方式,如減重或減少活動量,以減少不必要的重量負擔。如果需要運動,則已水中運動為佳,如游泳、水中有氧運動等。而陸上運動,騎自行車較慢跑對關節軟骨的磨損較少。另外,保持肌力也很重要,因此適量的關節屈曲、伸張的活動也是必要。


      口服藥物治療

      藥物治療以口服消炎止痛藥為主。一般非類固醇消炎止痛藥為第一線藥物,通常在數天內都可達到減少疼痛的效果;當症狀減緩或消失後,並不建議長期服用,以防止不必要的副作用,如胃痛、胃出血等。另外有 COX-2 非類固醇消炎止痛藥,對胃部的副作用較一般非類固醇消炎止痛藥來得低;但相對地對心臟副作用則較需注意。


      保健食品的選擇

      市面上有許多屬健康食品的「藥」,主張可以再生關節軟骨,不過目前尚未受到醫學研究的明確證實。中懇的建議是,在急性疼痛期過後,對早期退化性關節炎的病友,可服用這些健康食品作為保健之用。葡萄糖胺、鯊魚軟骨等是目前較廣泛使用的產品。但部分葡萄糖胺含有鈉的成分,有高血壓、心臟病、腎臟病的病友,在服用此類藥物,必須提高警覺鈉所帶來的副作用。


      注射藥物治療

      以注射藥物直接注射在膝關節腔內緩解疼痛,也曾普遍使用,所使用的藥物有類固醇與玻尿酸。過去使用類固醇的病例很多,而近年來因為對類固醇的了解及取代藥物的發明,已經很少醫師將類固醇注射在關節腔內。取而代之是玻尿酸,玻尿酸依分子量的大小而有不同的治療方法,一般是每週注射一次,連續三至五週 (依藥物類型不同而異)。選擇適當的病人,在完成玻尿酸注射療程後,約有八成的病人覺得疼痛減輕,關節運動較滑順,因而改善生活品質。


      手術治療

      膝關節退化性關節炎的手術治療

      依病友年紀、關節損壞程度而有以下幾種常用的手術方式:關節鏡清創術、脛骨近端截骨術、股骨遠端截骨術、脛骨粗隆截骨術、單髁人工膝關節手術、髕骨股骨人工膝關節置換及全人工膝關節置換等。 以手術方法治療退化性關節炎,並非只有人工關節置換,事實上還有上述其他手術方法,醫師必須考慮病友的狀況,如年齡、職業、健康狀況、關節破壞程度、病因及破壞部位等等因素,而有不同的治療手段選擇。透過專業醫師來作依最適當的判斷,方可選擇最適合的方法來治療。


      關節鏡清創術

      常用於關節破壞不嚴重,但有可能合併半月軟骨破裂或關節軟骨破裂的病友通常都會有機械性卡住的症狀。這一類的病人,關節鏡手術效果最好,有些則是病友身體狀況不佳,不適宜接受較高風險手術時均可使用。但本項手術效果為暫時性,改善症狀平均約十八個月。


      截骨矯正手術

      所有截骨矯正手術,包含脛骨近端截骨術、股骨遠端截骨術、脛骨粗隆截骨術等,其目的是在改善下肢負重力軸,減輕活動時的疼痛。脛骨近端截骨矯正手術,適用於下肢內翻,且年紀小於六十歲以下,膝關節活動範圍大於九十度的病友,股骨遠端截骨端矯正手術,則適用於膝關節外翻變形的病友。至於脛骨粗隆截骨手術則運用於髕骨外側位移且有髕-股關節退化性關節炎的病友。上述截骨矯正手術,均需在矯正位置上植入內固定鋼板、鋼釘加以固定,因此恢復期與骨折固定相似,約需六至十二週左右。


      部分人工膝關節置換

      以截骨矯正手術治療的病友,如果年紀較大,或關節活動範圍不理想,則可考慮以部分人工膝關節手術置換來治療;如股骨、脛骨截骨矯正手術,可以單髁人工膝關節置換取代,脛骨粗隆截骨矯正手術可以髕骨-股骨人工膝關節置換取代。這類部分人工膝關節置換手術,因對關節及附近軟組織的破壞,較全人工膝關節小,因此術後疼痛較少,且復原期較短。


      全人工膝關節置換

      當關節破壞到極致時,唯一的治療方式,即為全人工膝關節置換。接受本手術的病友,可以得到變形的矯正、疼痛解除、運動範圍增加、改善關節功能,進而大幅提升生活品質。一般而言,全人工膝關節置換手術,住院期僅約五至七天,大約一個月左右可恢復正常生活。

    • 何謂人工膝關節

      人工膝關節包括股骨部份的合金﹑脛骨部份的合金及構成關節面的高分子聚乙烯化合物,現今一般採用的合金為鈷鉻鉬合金 (Co-Cr-Mo)。





      人工膝關節手術

      人工膝關節的發展可以回溯到 1938 年以金屬物質取代關節軟骨而成,但因材料及生物力學知識的欠缺,以致於成績不理想。近代人工膝關節的普及約在 1980 年代,基於生物力學的瞭解及生物材料的進步,許多醫學專家設計良好的工具及人工關節,而能有目前的成績。

      無論是退化性關節炎、類風濕性關節炎、外傷性 (骨折後) 關節炎或是其他關節病變造成關節破壞變形,均可以人工膝關節置換來治療。但是感染性 (化膿性) 關節炎,尤其是仍處於感染狀態則不可置換人工膝關節。至於年紀太輕、體力太差或身體狀況不佳,如嚴重心臟病等,則歸於相對適應症應詳細評估得失,方得施行。

      手術時大多採用脊椎 (半身) 麻醉。因為會在大腿上綁上止血帶,因此手術中失血量很少。為確保手術後下肢力學軸能與正常者相同,因此手術步驟相當繁複,每一切面醫師都會以適當工具確定是否合乎理想。除此之外,韌帶張力的平衡也是另一重點。簡單來說,手術過程是要切除已受破壞的關節面,同時考慮人工膝關節假體 (植入物) 的需求,而作必要的切割。在手術過程中,會改善變形的膝關節,達到外觀正常的目的,且平衡膝關節韌帶的張力,可達到擁有良好運動範圍的結果。

      人工膝關節假體 (植入物),目前有許多不同廠牌,其設計原理大致相同。不同設計有其強調的好處,但人工膝關節置換手術結果好壞與人工關節假體的關係不大,與手術醫師的關係較大。如一般人雖使用世界一流運動員相同的球具 (人工關節),但因球技不同,也不會因使用相同的球具而有相同的結果。

      手術後住院約需四天至一星期:手術後立即使用連續式被動運動器,以協助改善膝關節的運動範圍。第二天起即鼓勵病人下床,以柺杖協助行走練習股四頭肌肌力,而手動及被動膝關節的復健活動可自行在家執行或到附近復健診所繼續追蹤。

      人工關節置換術畢竟是人工取代物,自無法與正常關節安全相同,但由於醫學、生物力學、生物材料的進步,人工膝關節置換已達到相當良好的結果,對關節破壞、膝關節變形、疼痛不良於行的病人,其結果是十分令人滿意的,相信許多經人工關節置換的病人走在路上,別人是無法看出有任何異樣。

      人工膝關節手術需要全身麻醉嗎

      一般手術時大多採用脊椎 (半身) 麻醉,骨科醫師會把不正常的軟骨切除,再分別把合金裝置於股骨及脛骨上面,最後將聚乙烯化合物放置其間,做為其關節面,目的就是再造一個正常的膝關節。所以手術時常須動用到電鋸﹑鐵鎚等器械,會發出很大的聲音,有些半身麻醉的病人,雖然沒有疼痛,但常對這些聲音感到害怕,其實那是不必要的。

      人工膝關節手術的住院時間以及復健追蹤

      手術後住院約需四天至一星期:手術後立即使用連續式被動運動器,以協助改善膝關節的運動範圍。第二天起即鼓勵病人下床,以柺杖協助行走練習股四頭肌肌力,而手動及被動膝關節的復健活動可自行在家執行或到附近復健診所繼續追蹤。

      人工膝關節可以使用多久

      在正常的使用情形下,百分之九十可保用十年以上。

      人工關節置換手術可能之併發症

      你必須將你的身體狀況、疾病史等醫療情況,任何會影響手術的情形告訴醫師。人工關節手術的成功比率相當高 (國際文獻報告成功比率大於 95%),但仍會有併發症發生,既是手術也存在有手術風險,但大多數是可以治療控制的,可能的併發症包括:

      感染

      感染可能發生在傷口或人工關節的底部深處,可能發生在醫院或回家以後,很少發生在一年以後。輕度的感染可用消炎藥即可,若是重度或深度感染,可能要導致重做手術移除人工關節。任何其他身體部位的感染都可能擴散到人工關節部份。一但感染,有時用消炎藥也無效,因為人工關節金屬部份沒有血管能使消炎藥進入感染部位。

      血栓

      造成血凝塊有許多原因,包括大腿血管血流通緩慢,也可能是腿部或止血帶造成疼痛及腫漲。你的骨科醫師會考慮評估你的腿部血管,並且會採取一些步驟降低血凝塊產生,如抗凝血藥品、彈性繃帶、運動增加血液迴圈、腿部壓迫迴圈帶等等。

      鬆動

      人工關節如果手術後關節與骨骼間造成鬆動會產生疼痛。若是明顯鬆動,必須要再做重新翻修關節手術。先進的各種方法也已經能大大減少了鬆動的可能性。但仍有可能是骨頭不癒合等原因導致人工關節鬆動。

      脫位

      是有所聞,人工關節手術後股小球脫出髖臼。許多病例可以不經手術即可復位,穿戴護具一段時間也可避免。脫位常發生在肌肉鬆弛或複雜的翻修手術之後。

      磨耗

      人工關節置換也有磨耗發生,過度的磨耗也會導致重新翻修手術的可能。

      神經受損


      靠近人工關節置換區的神經,在手術中可能會受損,雖然這種狀況罕見。大多數會發生在醫師要矯正已變形的關節或延長、切短骨骼等曾發生,只要過些時間大部分都會復原及完全恢復。


    • 微創膝關節手術

      人工膝關節置換普遍實施已超過 20 年,在此期間累積了經驗,也引發了改良空間。人工膝關節假體(植入物)因生物力學的突破而有所改良,手術技術也因單髁人工關節的發展而引發革命性微創人工膝關節置換的概念。

      傳統上,手術人工膝關節置換要在膝關節前劃下 25 公分的傷口,然而切開股骨四頭肌中,股直肌與股內側肌接合處,才能打開膝關節而進行手術(如圖一),因為對膝伸側肌的破壞較大,使得疼痛較重,復健期較長。所謂微創人工膝關節手術,除了將傷口減少至 8~12 公分外,更重要的是對伸側肌(即股四頭肌)的破壞,減至最少的程度。如此病患的疼痛嚴重度大幅改善,恢復期也大大縮短。大部分的病人在第三天膝關節屈曲已可達 90 度,疼痛指數也可降至 3 分(vas)。









      為了上述目的,手術器械也都要配合修改,有些可縮小其大小,有些則需重新設計。自 2004 年後,此項手術已漸漸成熟,較有經驗的醫師,大多已常規性的將人工膝關節手術改為微創人工膝關節手術。

      微創與傳統膝關節置換手術之比較

       

      微創人工膝關節手術

      傳統人工膝關節手術

      手術傷口

      8~12 cm,傷口小

      20~25 cm,傷口大

      伸側肌破壞

      住院時間

      4~5 天,短

      約 10 天,長

      術後疼痛

      較輕

      較大

      術後復健期

      2~3 周,短

      2~3 月,長

      術後膝關節活動度













      傷口大小的迷思,傷口越小越好嗎?


      微創的重點不在傷口有多小,而是在對伸側肌 (即股四頭肌) 破壞的多少。當然因為傷口愈小,股四頭肌破壞愈少,手術難度相對增高,手術時間也會延長,人工關節假體的位置也較難正確,另外皮膚因拉扯的關係受損程度也會相對增加。一位有經驗的醫師會在傷口大小、股四頭肌破壞多少之間的取捨,作一明智的選擇,絕非一味手術傷口小,而忽略了更重要的目標 (位置正確的人工關節假體)。因為唯有正確置放人工關節假體,病患才能確保人工膝關節長期使用帶來的好處。
    • 膝關節手術後的康復

      術後負壓引流管的放置,有助於膝關節內血腫的引流,引流管的拔除時間,一般多在手術後四到五天內,24 小時之引流量小於 50 c.c. 時可拔除。以冰敷加壓可減少術後初期之傷口腫脹感,一天可使用四次,一次 15 分鐘為宜。

      術後之持續被動運動 (CPM) 有助於病人較早恢復其關節活動度,一般而言,術後 72 小時內,持續被動運動以彎曲 0 到 45 度為原則,以免影響傷口癒合。

      若脛骨基座以骨水泥固定,則術後的負重運動可自術後第一或第二天,在醫師或康復師的協助指導下便開始,亦可以拐杖協助行走六周,待骨生長入脛骨基座底部之珠結面,達到初始固定後,才開始進行。

      術後的康復運動,必須遍及整個下肢部份,以免膝關節以外之其他肌肉或關節,因過久未活動或活動量減少,而發生萎縮或僵硬。臀部及大腿的等長收縮運動,須儘量鼓勵病人於術後早期臥床時便開始。足部和足踝部及被動運動應自術後早期開始。

      與膝關節伸肌裝置直接相關之股四頭肌收縮運動,於術後二周再開始,以免造成髕骨半脫位,膝屈肌的主動收縮運動,應避免於病人坐姿時行之,以免造成脛骨基座不穩定。

      手術後注意事項

      醫師在病人術後給病人的術後照顧及指示病人應注意之事項是非常重要的。術後適當的持重可讓骨頭癒合並提供適當的骨質支撐。術後移動病人須小心,如移動病人于便盆上、更換紗布或換床單時應避免施壓力於其上。術後治療須注意勿過度施壓於手術的膝關節。

      病患應聽從醫生的指示小心並限制活動,應避免可能會損耗植入物或使植入物鬆脫的激烈運動或活動。核子醫學掃描可協助識別術後問題,如感染、鬆脫、或異位骨的形成。然而,大部份術後併發症的發生藉由定期之X光檢查中即可發現。

      備註:以上本公司資料謹供參考,病人需配合醫生之囑咐為原則。