髖關節置換

髖關節置換

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      常聽有些晨運老人說 “活動活動,人活著就是要動"

      站在醫學的立場,倒也真有些道理。身體若要能活動自如,一副健全的骨架和靈活的關節是最基本的需求。關節,是人體骨架活動的樞紐,也就是骨骼與骨骼相鄰而可轉動的那個 相接處"。而關節炎,也可以理解為 關節生銹" 

      骨骼與骨骼本身並沒有直接互相接觸,每一骨頭的末端都包覆了一層表面光滑,富有彈性的軟骨。健康關節的主角就是這個軟骨,而助手就是關節滑液;當軟骨表面不再光滑,或是軟骨失去良好的彈性,行走或運動時,力量直接作用到軟骨下的骨頭,使骨頭變性、硬化壞死囊狀空洞,關節就像生銹了一樣,無法轉動順暢,或者負重時疼痛不堪。


      軟骨為什麼會壞掉? 年齡當然是一大因素。
      隨著年歲增長,軟骨漸漸失去彈性,不但如此,軟骨的厚度減少,當它的厚度減少到不夠承受關節活動發生的震動時,震動就直接由其下的硬骨承受,疼痛便發生了;這種情形在必須負荷體重的下肢最為明顯。像這樣關節軟骨磨耗的現象,就叫做 退化性關節炎"。

      臨床上 X 光片關節間隙變窄、骨頭硬化、囊狀空洞、骨刺形成、骨邊緣唇化形狀變形,症狀及症候有:疼痛、深部疼痛或酸、關節變形、變大、變粗、關節活動時產生雜音、活動受到限制、局部腫大以及無法遠行等等。

      有一些情況會讓關節 未老先衰",像是一些生來就品質差,易磨損的軟骨 (如軟骨軟化症)、受過創傷使得表面不平整的軟骨 (創傷性關節炎)、軟骨下的硬骨血流不良,連帶使軟骨也缺乏養分供應 (解離性骨軟骨炎) 等,都可能使軟骨提早報銷。另外像是體重過重也會加速下肢關節軟骨的磨耗,比如膝關節、髖關節,常常是退化性關節炎發生最快的地方。

      有些疾病會使關節內部環境變差,也會加速關節軟骨的耗損。例如類風濕性關節炎,這種自體免疫性疾病的病人身體會製造一些抗體來破環關節的滑液囊,使它無法正常產制滑液,關節潤滑不良,當然就會加快磨壞了。另外像痛風患者,體內的過量尿酸會在關節內結晶,結果就像關節內撒了一把砂礫,也導致關節快速磨壞。關節炎的治療,首先當然要去除加速軟骨磨壞的元兇。像是痛風病人應該控制尿酸;類風濕性關節炎則需壓制自體抗體的活性,讓滑液囊可以安心製造滑液等;體重過重的朋友,當然也要設法減重瘦身。藥物方面,口服消炎藥物目前仍是關節炎臨床治療的主體,一方面也可減輕病患的不舒服,另一方面也在控制 二度傷害" 的進行。

      醫學專家也一直想要找出比較積極的治療方案,例如讓病患服用 軟骨基質",希望提供軟骨新生,修補的原料。無奈關節軟骨是一種修補癒合能力很差的組織,這些額外供給的原料是否真能生出軟骨來實在難說。近幾年來又風行往關節裏注射潤滑劑,但也僅適用於磨耗情況較輕微關節獲得一點緩解。

      如果關節真的損壞到不堪使用的話怎麼辦呢?
      保守治療無效,此時也只有採取外科手術治療,更換人工關節,我們今日的科技水準已有材質設計都很精良的人工關節可用,醫師在決定進行手術更換人工關節前都經過十分謹慎地評估,確定關節已真的不堪使用了才會施行。對關節炎的治療,更換人工關節,是當今普遍有效的治療方法。



      何謂退化性關節炎

      骨關節炎或稱退化性關節炎是老年人最常見的關節炎,主要的病理是關節軟骨磨損,造成關節疼痛。下肢關節 (膝關節與髖關節) 較上肢關節 (肩關節與肘關節) 常見。主要是因為下肢關節,在日常生活中必須負擔承載重量的角色;無論站立、行走、跑步或任何運動,下肢關節都承受較身體重量高達四至八倍的重量。何況關節軟骨受到磨損,一般認為是無法恢復。保持原狀、減緩磨損、是治療早期退化性關節炎的主要目標。 
       


      退化性關節炎有何症狀

      早期退化性關節炎的病人,會有關節疼痛,尤其是在長期站立或負載重量時更明顯。另外一個特徵是一段時間不動,開始活動時也會有疼痛的感覺。如早上睡醒要下床時、看完電影散場起身時,不過這些症狀在走幾步路後即可改善。因此治療的方針為減少疼痛、減緩關節軟骨磨損。 



      如何治療退化性關節炎

      退化性關節炎的治療主要分為保守治療以及手術治療,主要取決於關節軟骨的破壞程度。 若經以上保守 (非手術) 治療仍然無效,而且X光有可見到相當程度關節軟骨的破壞,此時則應考慮以手術方式治療退化性關節炎。各治療方式如下:

      保守治療

      改變生活型態,減少關節負擔

      減少關節負擔可以減緩關節軟骨磨損,因此病友須配合改變生活方式,如減重或減少活動量,以減少不必要的重量負擔。如果需要運動,則已水中運動為佳,如游泳、水中有氧運動等。而陸上運動,騎自行車較慢跑對關節軟骨的磨損較少。另外,保持肌力也很重要,因此適量的關節屈曲、伸張的活動也是必要。


      口服藥物治療
       
      藥物治療以口服消炎止痛藥為主。一般非類固醇消炎止痛藥為第一線藥物,通常在數天內都可達到減少疼痛的效果;當症狀減緩或消失後,並不建議長期服用,以防止不必要的副作用,如胃痛、胃出血等。另外有 COX-2 非類固醇消炎止痛藥,對胃部的副作用較一般非類固醇消炎止痛藥來得低;但相對地對心臟副作用則較需注意。


      保健食品的選擇

      市面上有許多屬健康食品的「藥」,主張可以再生關節軟骨,不過目前尚未受到醫學研究的明確證實。中懇的建議是,在急性疼痛期過後,對早期退化性關節炎的病友,可服用這些健康食品作為保健之用。葡萄糖胺、鯊魚軟骨等是目前較廣泛使用的產品。但部分葡萄糖胺含有鈉的成分,有高血壓、心臟病、腎臟病的病友,在服用此類藥物,必須提高警覺鈉所帶來的副作用。


      注射藥物治療

      以注射藥物直接注射在膝關節腔內緩解疼痛,也曾普遍使用,所使用的藥物有類固醇與玻尿酸。過去使用類固醇的病例很多,而近年來因為對類固醇的了解及取代藥物的發明,已經很少醫師將類固醇注射在關節腔內。取而代之是玻尿酸,玻尿酸依分子量的大小而有不同的治療方法,一般是每週注射一次,連續三至五週 (依藥物類型不同而異)。選擇適當的病人,在完成玻尿酸注射療程後,約有八成的病人覺得疼痛減輕,關節運動較滑順,因而改善生活品質。


      手術治療

      膝關節退化性關節炎的手術治療

      髖關節退化性關節炎,最常用的手術方式就是置換全人工髖關節。因為髖關節的生物力學構造相當單純,且人工髖關節置換手術已有超過四十年的歷史,因此結果十分令人滿意。手術後病友可以得到疼痛的減緩、改善髖關節的運動範圍、矯正下肢長短差異,因而得到功能上極大的改善,生活品質也能大幅提高。 除此之外,一些年紀較輕的病友,可考慮以截骨手術,如:髖臼截骨術或股骨近端截骨術來改善股骨頭的包覆程度,以減輕疼痛。以截骨手術治療年青病人,10 至 15 年間結果不錯,長期追蹤的結果則發現關節會持續變壞,但可使人工髖關節手術的年齡向後延長十年以上,以避免因年紀太輕置換人工關節所造成的後遺症。
    • 何謂人工髖關節

      人工髖關節的構造包括股骨柄、股骨頭、髖臼杯及髖臼襯墊,傳統上髖臼襯墊為高分子聚乙烯化合物、股骨柄、股骨頭及髖臼杯為鈷鉻鉬合金 (Co-Cr-Mo) 或是鈦合金 (Titanium Alloy) 。近年來為了延長人工髖關節的使用壽命,各種生物相容且高耐磨耗的材料不斷發展,股骨頭以及髖臼襯墊則都發展了新型材質如陶瓷 (Ceramic) 以及高耐磨耗聚乙烯 (Cross-Linked PE) 等。




      人工關節置換手術可能之併發症

      你必須將你的身體狀況、疾病史等醫療情況,任何會影響手術的情形告訴醫師。人工關節手術的成功比率相當高 (國際文獻報告成功比率大於 95%),但仍會有併發症發生,既是手術也存在有手術風險,但大多數是可以治療控制的,可能的併發症包括:

      感染

      感染可能發生在傷口或人工關節的底部深處,可能發生在醫院或回家以後,很少發生在一年以後。輕度的感染可用消炎藥即可,若是重度或深度感染,可能要導致重做手術移除人工關節。任何其他身體部位的感染都可能擴散到人工關節部份。一但感染,有時用消炎藥也無效,因為人工關節金屬部份沒有血管能使消炎藥進入感染部位。

      血栓

      造成血凝塊有許多原因,包括大腿血管血流通緩慢,也可能是腿部或止血袋造成疼痛及腫漲。你的骨科醫師會考慮評估你的腿部血管,並且會採取一些步驟降低血凝塊產生,如抗凝血藥品、彈性繃帶、運動增加血液迴圈、腿部壓迫迴圈帶等等。

      鬆動

      人工關節如果手術後關節與骨骼間造成鬆動會產生疼痛。若是明顯鬆動,必須要再做重新翻修關節手術。先進的各種方法也已經能大大減少了鬆動的可能性。但仍有可能是骨頭不癒合等原因導致人工關節鬆動。

      脫位

      是有所聞,人工關節手術後股小球脫出髖臼。許多病例可以不經手術即可復位,穿戴護具一段時間也可避免。脫位常發生在肌肉鬆弛或複雜的翻修手術之後。

      磨耗

      人工關節置換也有磨耗發生,過度的磨耗也會導致重新翻修手術的可能。

      神經受損


      靠近人工關節置換區的神經,在手術中可能會受損,雖然這種狀況罕見。大多數會發生在醫師要矯正已變形的關節或延長、切短骨骼等曾發生,只要過些時間大部分都會復原及完全恢復。

    • 髖關節手術後的康復

      有關全髖關節手術後的康復訓練,您的醫師可能已提供您如何做康復訓練,我們也將我們知道的提供給您參考,但因個別情況不同,請要以你的醫囑為准,本文僅供參考。

      注意事項

      為了防止術後關節脫位的發生,術後三個月內,患肢內旋、內收超過中線,屈髖超過 90 度等動作均屬禁忌。故在訓練過程中應向患者反復強調在以下各種體位時應注意:

      • 側睡時膝間應放一個枕頭
      • 坐在床上時身體不能前彎去拉棉被
      • 坐位時腳不能交叉
      • 低的椅子、低的馬桶不能坐
      • 從椅子上站起時、不能過度前彎站起
      • 站姿時腳尖不能向內
      • 站立時身體不能前彎到底


      訓練內容


      訓練內容是按時間順序,分階段、循序漸進。包括:肌力訓練、ROMADL 訓練。

      臥位及坐位的訓練

      術後第 1-2 天

      術後第一天治療師即開始參與訓練,訓練內容應根據病人具體情況靈活掌握。
      1. 
      平臥位。患者仰臥位時,雙膝間墊枕,使其雙膝及足尖向上,以防患肢內收內旋,必要時用箱型足夾固定。健側臥位時,患肢在上,也應在雙膝間墊枕,以防患肢內收內旋。
      2. 
      向患者及家屬交待術後注意事項、熟練的目的及內容,以取得患者的配合。

      術後第 3 天

      1. 
      平臥位。以下每組動作完成十次。訓練時,治療師可將手放於患肢運動收縮的肌肉上,以觀察、指導患者的運動效果,並向患者交代日常練習程式。

      a. 腓腸肌訓練:先讓患者把腳趾向前伸直,腳跟向後拉,然後把腳趾向後拉,把腳跟向前推,注意保持膝關節伸直。
      b. 股四頭肌訓練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關節保持伸直 秒鐘,再放鬆 秒鐘。
      c. 股二頭肌訓練:患者下肢呈中立位,足後跟往下壓,膝關節不能彎曲,保持 秒鐘,放鬆 秒鐘。
      d. 臀大肌訓練:臀部收緊 秒鐘,放鬆 秒鐘。
      e. 髖關節訓練:患肢腳沿床面向上移動,使患肢髖、膝關節屈曲,但應保證髖關節屈曲不超過 90°


      2. 
      半臥位。先將患者的床頭逐漸抬高,使患者取半臥位,分別於臥位及半臥位時測量患者的血壓、脈率,觀察患者有無頭暈、噁心、嘔吐、大汗等症狀。如果出現上述症狀或出現測量前後脈壓差大、脈率明顯增快時,可讓患者深呼吸運動。同時用快速活動雙足踝部。半分鐘後再觀察,如以上症狀變輕,可讓患者繼續半坐位 分鐘;如症狀加重,可讓患者平臥休息。

      術後第 4 天

      1. 
      平臥位。以下動作每組完成十次。動作 至 同上。

      f. 膝關節訓練:放一個小圓枕頭 (或紙卷) 在膝關節下,膝部用力往下壓,小腿往上舉使膝關節伸直 秒。
      g. 橋式運動:膝關節屈曲,足平放在床上,保持膝關節、足與戶胛同一頰,然後臀部向上舉,到與肩胛、膝關節同一條線,保持 秒,後把臀部放下,放鬆 秒。
      h. 股內收肌訓練:患者仰臥位,治療師將手放在患肢股內側,並予以向外的力量,同時讓患者用力抵抗,保持 秒鐘。


      2. 
      臥位-坐位轉移。患者平臥于床上,患肢呈外展位。讓患者屈曲健側下肢,伸直患肢,用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側支撐力,將臀部向患側移,然後再移動健側下肢及上身。重複以上動作,囑患者雙手及健肢同時用力撐床,以臀部為軸旋坐起。注意患髖屈曲不能超過 90°。讓患者雙足下垂,端坐于床邊。注意觀察患者有無不適症狀,並注意患者的血壓,脈率。

      術後第5天

      1. 
      平臥位動作 至 同前。
      2. 
      臥位-坐位轉移同前。
      3. 
      坐位水準移動。向患側移動時,應先移動串肢,使其呈外展位,再用雙手撐床,移動臀部及健肢。向健側移動時,應先用雙手支撐床,移動臀部及健肢,再移動患肢。
      4. 
      坐位-站位轉移。患者端坐床旁,雙足著地,健肢在前,患肢在後,雙手住助行器,利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。

      站立位訓練

      術後第 6 天

      1. 
      站立位。以下每組動作完成十次。 

      i. 股外展肌訓練:讓患者足伸直,患肢由中立位向外伸展,再回到身體的中立位。
      注意患肢應一直保持足伸直,膝關節及足趾向外。 
      j. 髖關節訓練I:膝關節屈曲抬高患肢。注意不能比臀部高,並保持膝關節向前,小腿與地面垂直,身體不要向前彎。
      k. 髖關節訓練II:下肢伸直向後推到身體的後面。注意身體不要向前彎。


      2. 站立位平衡訓練。讓患者雙手扶助行器,雙足自然分開站立。緩慢地將重心移到健肢,患肢抬起;復位後再將重心移到患肢,健肢抬起。如此反復練習。

      步行訓練

      術後第 7-8 天

      1. 
      站立位時動作 至 k 同前。
      2. 
      步行訓練-助行器輔助步行,讓患者扶助行器練習行走,注意糾正患者的步行姿勢。轉身時,如果向患側轉,應先讓患肢向外邁一步,然後移動助行器,再跟上健肢,如果向健側轉,應先讓健肢向外邁一步,然後移動助行器再跟上患肢。

      術後第 9-10 天

      1. 
      站立位時動作 至 同前。
      2. 
      步行訓練 II -雙四腳拐輔助步行。行走時,應向前移動患側拐,健肢跟上,再移動健側拐最後患肢跟上,注意正確的步態。


      術後第 11-12 天

      1. 站立位時動作 至 同前。
      2. 步行訓練-單四腳拐輔助步行。行走時,患側上肢持四腳拐。注意正確的步態。


      術後第 13-14 天

      1. 站立位時動作 至 同前。
      2. 上下樓梯訓練。上樓時,健肢先上,患肢後上,拐隨後或同時跟進;下樓時,拐先下,患肢隨後,健肢最後。

      備註:以上訓練均需在醫師與治療師同意或指導下方可進行